Usos posibles del dispositivo psicoanalítico

El compromiso que, en el marco institucional impone al practicante de psicoanálisis llevar adelante una tarea interdisciplinaria, conlleva la exigencia de precisar cuestiones fundamentales y estimular su permanente investigación.

En 1995 un grupo de analistas del Servicio de Psicopatología del Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde inició un trabajo de asistencia e investigación de pacientes con afecciones dermatológicas. La Dra. Lidia Valle, jefa del Servicio de Dermatología, nos invitó a participar en ateneos del Servicio en los que fueron recortándose puntos centrales de dificultad en la tarea interdisciplinaria. El primer punto fue establecer el momento adecuado para la derivación y el segundo el peso del diagnóstico como decisivo para la evolución de la enfermedad, resonando en la subjetividad del paciente. De los pacientes derivados por el Servicio de Dermatología al equipo de psicosomáticas del Servicio de Salud Mental llegaron a la admisión un promedio de cuarenta pacientes por año. De esa población, las patologías más relevantes eran pacientes que presentaban alopecía, vitiligo y psoriasis.

Con respecto al momento adecuado para la derivación, la respuesta que el trabajo interdisciplinario produjo fue la creación de un dispositivo grupal con la participación de médicos, analistas y pacientes. Los médicos supusieron que al crear este espacio y mediante su funcionamiento, los pacientes no significarían la derivación como una exclusión. Mediante el dispositivo fuimos verificando la creación de un lazo imaginario entre los pacientes, donde comenzaron a nombrarse como un "nosotros".

La primera sorpresa de los analistas fue que algunos de los pacientes dejaron de asistir a las entrevistas posteriores a la admisión y comenzaban a concurrir al espacio grupal. Una situación clínica produjo una enseñanza en este sentido. Un adolescente que padecía vitiligo concurría a entrevistas individuales y aparentemente no evidenciaba un sufrimiento subjetivo, a pesar de continuar con las manchas. Ante la decisión de la analista de suspender las entrevistas, el joven decide continuar igualmente participando del dispositivo grupal. Al entrar en contacto con la teoría de Massimo Recalcati [1] se decide implementar en el Hospital, en el marco de la Pasantía Clínica del Curso de Posgrado en Clínica con Niños y Adolescentes, el dispositivo "Pequeño Grupo Monosintomático". Este paciente nos sorprende pidiendo su inclusión en el nuevo dispositivo.

¿Podríamos considerar como aleatorio que bajo esas coordenadas se constituyera para este sujeto la puesta en forma de la demanda?

Esta situación nos remitió a las consideraciones que plantea J.-A. Miller [2], sobre el problema de saber cuál es la diferencia del psicoanálisis puro, psicoanálisis aplicado y psicoterapias.

La coyuntura de la época nos obliga a repensar estos términos, pero esto nos llevaría a plantear falsos problemas, porque en si, de lo que se trata es del psicoanálisis mismo.

Por más que tengamos disposiciones reglamentarias, institucionales, mientras falle la orientación de estructura, no podemos hablar de psicoanálisis. Lo que necesitamos para trazar nuestro camino es una orientación de estructura. Consideramos la orientación psicoanalítica diferenciada de la psicoterapia, porque no se trata sólo de la palabra y la escucha, en particular rectificando las identificaciones, sino de abrir un trayecto más allá donde funcione el operador "deseo del analista".

En la psicoterapia lo que se elude es cuestionar la omnipotencia del Otro, mientras lo que se abre al psicoanálisis propiamente dicho sería admitir la cuestión del goce, no hacer consistir al Otro.

El psicoanálisis puro es el psicoanálisis en tanto que lleva al pase, nos encontramos allí en el marco del discurso analítico.

El psicoanálisis aplicado concierne al síntoma, pero en la curación del síntoma, su correlación, su mejoría, deja aun un espacio para una operación ulterior, es la noción de un más allá del síntoma. Siguiendo la afirmación de Miller: "El psicoanálisis aplicado trata especialmente de los casos donde un psicoanalista ejerce por fuera del discurso analítico en sentido estricto".

Finalmente de lo que se trata es del encuentro con un analista, estamos hablando del "deseo del analista".

Según Recalcati, Jacques Lacan le reconoce a Bion la experiencia clínica desarrollada en la II° Guerra Mundial con grupos terapéuticos compuestos por soldados con problemas que les impedían su participación en la guerra, el mérito de haber transformado una dificultad en virtud, a través de una "innovación metodológica".

Se trata de la aplicación del psicoanálisis en un campo que sobrepasa aquel de la cura analítica. Es decir, evaluar los efectos analíticos producidos por el dispositivo grupal sobre el sujeto o de la posibilidad del uso clínico del psicoanálisis en el contexto del grupo.Lacan en ese mismo artículo considera la discriminación teórica entre grupo y masa. Recalcati considera que es esta la distinción crucial para entender el trabajo en los pequeños grupos, introduciendo la propia lógica de su acción en el interior del campo institucional.

Entonces, ¿cuál es la diferencia entre grupo y masa?

Desde Freud en la masa se produce el eclipse del sujeto bajo una insignia, en el cual se exalta vía la identificación el poder ideal de un líder. En la masa, se reencarna en la mirada sugestiva del jefe, la mirada del padre totémico. Esa mirada absoluta produce la ilusión del ser y hacer Uno con el Otro. Freud plantea la mirada hipnótica del jefe, en relación con la mira del "temible padre primordial". El efecto que la mirada produciría es el peligro de empujar al sujeto en la dirección fanática del sacrificio.

El pequeño grupo, contrariamente a la masa, puede garantizar la existencia de la particular.Su lógica interna no es la del fanatismo por el Uno, sino la de la diferencia, del no-todo, del Uno no sin el Otro.

Si la masa y su tendencia imaginaria por hacer y por ser Uno constituye esta forma alienada del sujeto, esta cancelación de la diferencia particular bajo la insignia universal, la hipótesis de un dispositivo grupal va en contra de esta tendencia espontánea del conjunto humano a su masificación.

La dimensión del pequeño grupo parece indicar para Lacan otro género de identificación posible. La hipótesis planteada por Bion, es la de un "grupo sin jefe", una identificación horizontal. Un grupo que no se cimenta sobre el Ideal del Uno, que deja existir el particular del sujeto promoviendo la heterogeneidad inasimilable respecto de cualquier fusión identificatoria. El grupo entonces no se sostiene bajo la mirada absoluta del Ideal ni sobre la "semejanza imaginaria" que deriva de la identificación con el Ideal, sino de un lazo social reducido al trabajo, a la relación del "objetivo común", al decir de Bion.

Recalcati entonces, enuncia una serie de puntos teóricos que acercan el programa bioniano (promoción del grupo de trabajo en lugar del grupo de base) a aquello teorizado por Lacan en la lógica del Cartel (pequeños grupos de trabajo) como lógica que ofrece al pequeño grupo un éxito diferente de aquel imaginario, en el que siendo el producto de cada uno, por otra parte, es el índice de una acción, un efecto de trabajo del grupo sobre el sujeto.

Lacan plantea cuestiones de la lógica colectiva en el escrito "El tiempo lógico y el aserto de certidumbre anticipada" y en el capítulo cuarto del seminario Aun, citado por Pierre-Gilles Guéguen [3]: la lógica colectiva de la cura no es una lógica que se aplica a todos del mismo modo. Cada uno, en efecto, en el sofisma de los prisioneros, calcula su paso a partir del movimiento de los otros; es decir que se hace objeto para los otros.

Este es uno de los puntos de partida de su enseñanza, que tiene por un lado a la comunidad analítica y al modo de pensar la responsabilidad de los analistas respecto del lazo social contemporáneo.Entonces la lógica colectiva que Lacan plantea se contrapone a la psicología de las masas. Cuando Lacan plantea el cartel como sede de trabajo de una Escuela, considera la tensión entre lo que entra en el lazo social y lo que no es colectivizable de cada quien [4]. Se trata entonces, de ofrecer un ejemplo de un uso posible del dispositivo grupal en el plano de la clínica.

Recalcati aborda el trabajo en una institución especializada en el tratamiento de pequeños grupos de sujetos anoréxicos-bulímicos.

En el Hospital Elizalde hemos comenzado el trabajo con pequeños grupos de sujetos que llegaron a la consulta con diagnóstico de: fobias, trastornos del lenguaje (no acceden a la lecto-escritura) y pacientes derivados con diagnóstico de vitiligo y alopecía (afecciones dermatológicas).

La homogeneidad del síntoma es una ilusión. El pequeño grupo, se constituye sobre esa ilusión. Aquello que da contenido al grupo es un lazo imaginario, una reciprocidad identificatoria, un espejismo.

La dirección del tratamiento apuesta a deconstruir esa identificación colectiva para producir el nombre propio del sujeto. En ese sentido, según una lógica inversa, Recalcati plantea el tratamiento de la identificación mediante la metonimia. La identificación puede asumir una forma cristalizada holofrásica con un significante amo. Tiende a cubrir la división subjetiva a través de una suerte de obturación narcisista.Una de las finalidades del tratamiento de la identificación holofrásica es promover el carácter distónico, disarmónico de esa alienación imaginaria respecto del deseo del sujeto.

Recalcati plantea las diversas monosintomaticidades que caracterizan nuestra época clínica como una respuesta social a la inconsistencia que produce la caída de la función simbólica del Nombre del Padre y la emergencia de una nueva adhesividad en la que se reduce el Otro al otro.

La monosintomaticidad garantiza al sujeto alcanzar una identidad particular por medio de una identificación universal: más se gana en la certeza identificatoria de masa, más se pierde del sujeto. El lazo inicial se asienta sobre la ilusión del "nosotros", semejanza imaginaria que debe ser reducida, ya que el lazo es un lazo de trabajo. Un primer momento de espacio que aloja apostando a que aparezca algo aleatorio, contingente, que apunte a la división subjetiva. Es una característica observable en sujetos con fenómenos psicosomáticos, la segregación respecto del lazo con el Otro. El Pequeño Grupo Monosintomático, produce un forzamiento que apunta a reinscribir al sujeto en el campo del Otro.

Por otra parte, el sujeto se encuentra subordinado a una economía del tiempo y de la palabra colectiva, por lo que debe ceder, perder algo del goce, para poder ser admitido en el lazo simbólico con el Otro. El sujeto, metonimizando la fijación del goce utilizando al semejante para ver aquello que no ve de sí, se instala en una cadena significante.

¿Cuál es el modo de abordaje del psicoanálisis de orientación lacaniana de los acontecimientos del cuerpo? Para desarrollar este punto tomaremos el artículo de Patrick Monribot [5]. Se trata de mostrar y demostrar que los acontecimientos del cuerpo se pueden tratar en análisis y que no es fruto de un efecto psicoterapeútico. Se pregunta ¿cuál es el tratamiento de un fenómeno psicosomático en la cura? El cuerpo está muy presente en un análisis lacaniano.Se le reprochaba a Lacan no preocuparse por el cuerpo y ocuparse exclusivamente de los hechos del lenguaje. En 1936 con el "Estadio del espejo", reformulado en 1949 Lacan sostiene que el cuerpo está enraizado en lo imaginario.

El niño bajo los efectos de la inmadurez y la impotencia encuentra una solución a través del espejo que le reenvía un cuerpo reunido alrededor de una imagen unificante, validada por un adulto que encarna al Otro. Este proceso permite la constitución del yo simbólico (Je) y del yo imaginario (moi). El cuerpo pasa a ser un conflicto, el niño tiene un cuerpo pero no tiene identidad con el mismo.

El fenómeno psicosomático es consecuencia de un defecto en la incorporación del lenguaje y del significante en el cuerpo-organismo. Con el estadio del espejo el organismo es una imagen. Pero para que tengamos un cuerpo, se hace necesaria la incorporación del lenguaje. Entonces el cuerpo no equivale al organismo [6]. El precio que se paga por la atribución del cuerpo es la pérdida del sin límite del goce. La libido es el resto que se implanta al nivel de las zonas erógenas y envuelve al cuerpo. Su función es recuperar en el exterior, el goce perdido en el interior. Hay objetos libidinales separados del cuerpo: el seno, excremento, mirada, etc. A veces ocurre un accidente cuando la incorporación del lenguaje no produce la corporificación correcta de alguna parte del cuerpo. Es decir el vaciado del goce no se produce y al haber un defecto de lo simbólico la zona queda muy real.

En el Seminario 11, Lacan considera que no se produce la función afánisis, de borramiento y el fenómeno se produce en ese lugar. La libido no busca sus objetos en el exterior sino que vuelve al cuerpo. Aparece la lesión orgánica: el cuerpo se lesiona en lo real. Si la cadena no puede incorporarse es porque hay un defecto a nivel de la articulación significante. Es la teoría de la holofrase que Lacan desarrolla en el Seminario 11. La holofrase traduce un defecto de metaforización, de representación del sujeto y de su cuerpo.

A continuación citaremos una serie de fragmentos clínicos en los cuales se encuentran efectos terapeúticos:

Jazmin, una niña integrante del pequeño grupo monosintomático de niños con alopecía, nos ejemplifica una hipótesis que venimos sosteniendo respecto de la relación entre la estructura de lo que llamamos pasaje al acto y el fenómeno psicosomático. En el pasaje al acto se trata de la ruptura repentina de una continuidad en la conducta, caracterizado por su dimensión de urgencia. Lacan plantea en el seminario inédito La angustia, a la fuga como paradigma del pasaje al acto. En el fenómeno psicosomático hay una desgarradura que remite en el cuerpo a algo más que la imagen real. Una marca que al no estar perdida se instala como memoria de lo real, memoria sin posibilidad de recuerdo, una in-memoria. [7] El cuerpo toma nota de un acontecimiento traumático, pero el sujeto no puede historizarlo, no puede ser mediatizado por lo simbólico.

De los dichos de la niña, inferimos que la muerte del padre produjo en ella emergencia de angustia que no pudo ser elaborada, tomando la forma del pasaje al acto (fugas escolares y un fenómeno como acontecimiento del cuerpo, caída del pelo).

Mediante el dispositivo del Pequeño Grupo Monosintomático y vía la ilusión de inclusión en una serie, Jazmín comienza a elaborar el trabajo del duelo. Tomamos la concepción lacaniana del duelo [8], a partir de la cual no es el objeto lo que pierde el sujeto, sino que ya no hay Otro a quien faltarle.

Cuando Jazmín escucha que una compañera de grupo festejó su cumpleaños, comenta una frase que la dejó perpleja "Yo no estuve allí".A partir de la resonancia singular que produce esta escena Jazmín tolera la angustia y surge algo del deseo.

En una escena que ella lee como exclusión, por primera vez puede reclamarle al .Otro "¿por qué yo no estuve allí?".Este efecto se produjo a partir del grupo, como muletilla imaginaria, como facilitador que permitiría el despliegue de la subjetividad.

Carlos presentaba ataques de angustia que le impedían ir al colegio. Esos ataques comenzaron a partir de la muerte de su abuelo. Primeramente concurrió a análisis individual donde sus producciones gráficas fueron la ejemplificación de la angustia por el duelo cuyo pasaje directamente al cuerpo elude la simbolización. Aquellas producciones: dibujos sobre dinosaurios que dicen haber muerto pues un meteorito caído en la tierra los mató, son ejemplos donde lo dicho aún no fue simbolizado ni metaforizado, faltando un recorrido pulsional a devenir.

El tiempo de comenzar con el grupo monosintomático de fobias demuestra que la vacilación de los otros también son recursos para meditar sobre su propia vacilación. Ante el dicho de una integrante "¿Vos te pensas que va a ser fácil volver al cole?", ejemplo de escansión de un pequeño otro que hace emerger la precipitación de un juicio y la decisión de no esperar más para volver al colegio. Carlos tiene en su semejante la clave para la solución de su problema, esta reciprocidad con los semejantes instaura en él una tensión donde el momento de retraso con respecto al grupo se presenta como el momento de concluir. Momento de concluir con su decisión subjetiva el acto de comenzar nuevamente el colegio. Aserto que produce alivio, acto que reduce su goce pero con una ganancia de saber. Esta ganancia se relaciona con que la función temporal permite una identificación, aunque paradójica, identificación al significante del Sujeto. Preguntas subjetivas comienzan a articularse en Carlos, pero es necesario que la función temporal continúe con su trabajo en la cura; será en el recorrido del análisis en el que al alcanzar verdades parciales encontrará la manera de vivir la pulsión según su deseo.

Otro grupo se constituyó con la inclusión de tres niños agrupados bajo un mismo síntoma: el no acceso a la lecto-escritura. Sus edades oscilan entre los 10 y 12 años.

Durante las sesiones han aparecido ciertas cuestiones que pueden concebirse como diversos efectos grupales, produciendo los mismos una resonancia singular en cada uno de los niños.

A) El significante holofrásico "loro". Ser hablado por el Otro:

En las primeras sesiones, uno de los niños, Hansel, se posicionó en el lugar de traductor de otro, Waldo, Este hecho es leído como un efecto grupal, cobrando un efecto singular para Hansel en relación a su historia y su lazo con el A, indicando un cambio de posición con respecto al tratamiento individual (que Hansel había iniciado antes que la analista decidiera formar el grupo). Antes Hansel era traducido, hablado por el Otro (su madre). Esto se hizo evidente en una entrevista mantenida con ambos. Sólo ella entendía lo que él decía, y por lo tanto podía traducirlo. En este sentido, resultó llamativo que Hansel fuera traduciendo todo lo que Waldo decía, así como también que se notara cierto progreso en cuanto a sus posibilidades de expresión. Es de destacar, en lo que se refiere al modo en que Hansel hace uso del lenguaje, que él se expresa con grandes dificultades. En muchas ocasiones no se entienden las palabras que pronuncia, y la mayor parte del tiempo usa palabras sueltas y frases mal articuladas, que se caracterizan por la falta de conectores y de verbos (por lo tanto no hay referencia a la ubicación temporal). Posteriormente Hansel dejó de ser el traductor, y esto posibilitó la aparición de otras cuestiones que dieron lugar a interrogantes respecto al diagnóstico diferencial.

En la segunda o tercera sesión de grupo, Waldo dibuja un loro, animal que tiene una significación importante en relación a su historia. Su madre contó que su hijo eligió al loro como mascota y agregó que "tal vez el loro le enseñe a hablar". Al lado del dibujo realizado escribe "Loro". Por su madre nos enteramos que la abuela de Waldo tenía un loro que fue comido por un gato, también llamado Loro. De esta manera, los dos loros son nombrados de la misma manera. Hansel observa este dibujo y sentencia: No es un loro, tiene cola de gallina y pico de pato. Waldo se enoja y responde que no sabe dibujar gallinas, sólo loros y pájaros. Luego Waldo dibuja un pato (significante que toma de Hansel) y comenta: Está muerto.

En un encuentro anterior con Waldo y su madre (el mismo en el que hace referencia a Loro), ella cuenta que Waldo tenía un gato que se había muerto. La analista sugiere a Waldo que dibuje un gato y un loro, a lo que él responde: No porque se van a matar. El niño parece no diferenciar lo simbólico de lo real, el significante es la cosa misma y no aquello que representa la presencia de una ausencia.

Dos o tres sesiones después Waldo dibuja un pájaro, un gráfico muy simple (una letra v bastante abierta). El pájaro aparece tres veces en la hoja: en la parte superior (¿volando?), luego más abajo (enganchado en algo que parece un poste de luz), y luego en un hospital que tiene una cruz a modo de casa velatoria. Le pregunto qué es lo que dibujó y responde: Pájaro muerto. Le pregunto cómo murió el pájaro y me da una explicación que no logro entender (señala el poste de luz y hace girar sus manos). ¿Y qué pasa después? (lo interrogo). El me dice: Hospital.

Unas sesiones después vuelve a aparecer en escena el significante loro (a partir de un comentario previo a la sesión que Lautaro le hizo a una de las analistas que trabaja con el grupo). Además de Lautaro, Waldo nos cuenta que él también tiene un loro. Se le hace una pregunta en relación a este loro, y él tajante corrige: "Lora, es hembra". Se le pregunta a Lautaro por el sexo de su animal y él contesta: Loro hombre. Comentará también que los loros y las loras se atraen, y seguirá introduciéndose en el tema de la diferencia sexual y la relación entre los sexos.

De esta manera podemos destacar, que a partir de la introducción del significante loro en el grupo, se va armando una cadena significante que se despliega temporalmente en el transcurrir de las sesiones, la cual va produciendo distintos efectos de significación singulares para cada uno de los niños. Para Waldo se anuda al tema de la muerte y para Lautaro al tema de las diferencias sexuales. Es apropiándose del significante aportado por Waldo y el posterior dicho de Hansel como se va armando la cadena.

Resulta llamativo que en este grupo se haya recortado el significante loro, en tanto que este animal repite lo que otro dice, es decir, es hablado por el Otro.

Este trabajo fue realizado por:
Lic. Andrea Cucagna – Directora del Posgrado en Clínica con Niños y Adolescentes, Coordinadora del Equipo de Psicosomáticas e integrante del Equipo de Admisión del Servicio de Salud Mental del Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde (ex Casa Cuna), Miembro de la Escuela de Orientación Lacaniana y de la Asociación Mundial de Psicoanálisis.

Equipo de investigación sobre Pequeño Grupo Monosintomático del Posgrado en Clínica con Niños y Adolescentes:
- Lic. Mirta Blasco
- Lic. Marta Castro Riglos
- Lic. Noemí Cecchi
- Lic. Eugenia Crivelli
- Lic. Silvia Gvirtzman
- Lic. Patricia Kovacevich
- Lic. Mariana Loureiro
- Lic. Anabella Racioppi
- Lic. Gladys Staropoli
- Lic. Dolores Ugarteche
- Lic. Ivana Velizan