Entre Neurosis y psicosis. Fenómenos mixtos en la clínica psicoanalítica actual

La lectura de este libro "Entre Neurosis y Psicosis. Fenómenos mixtos en la Clínica psicoanalítica actual" es en primer lugar, una invitación a participar en una conversación clínica.

Una propuesta de trabajo a partir de una cuestión muy precisa: "…los casos difíciles de situar y que vienen a cuestionar nuestro saber clínico adquirido" (Pág. 14).

La problemática de las psicosis ordinarias tomará un lugar relevante a lo largo de este recorrido en el que se pone énfasis al recordar que no se trata de un nuevo diagnóstico sino de un programa de investigación.

Sin duda estos síntomas de las nuevas generaciones, ya que aquí se investigan casos de pacientes jóvenes, vienen a introducir nuevos problemas en la clínica y no solamente en el ámbito de nuestra orientación.

La psiquiatría actual, da cuenta de esto con sus modificaciones permanentes mostrando la insuficiencia de sus clasificaciones, que no logran establecer un consenso entre los mismos psiquiatras.

En el diario Clarín del 5 de abril del 2008 se publica un artículo de un investigador de la Universidad de Northwestern llamado Christopher Lane quien señala que en EEUU, casi la mitad de su población es calificada de mentalmente enferma de alguna manera y que casi la cuarta parte de sus ciudadanos, 67,5 millones, han tomado antidepresivos en algún momento.

También señala que el 40% de todos los pacientes no terminan padeciendo las enfermedades que los psiquiatras les diagnostican, pero se prescriben 200 millones de recetas anuales para tratar la ansiedad y la depresión. Por otra parte se produce el siguiente fenómeno: quienes defienden el uso generalizado de fármacos consideran que la población no recibe suficiente tratamiento y medicación. Por otra parte, quienes se oponen indican que las tasas de diagnóstico correspondiente al trastorno bipolar en particular, se dispararon con un aumento del 4.000% y que la medicación excesiva es correlativa a diagnósticos exagerados.

No se nos escapa que en estas cuestiones intervienen toda clase de intereses y que las sucesivas modificaciones en los sistemas de clasificación en la psiquiatría no solo conciernen a cuestiones clínicas sino también a intereses corporativos y económicos.

De todas maneras y más allá de todas las variables que se encuentran en juego debemos comenzar por reconocer que hay determinantes actuales que vuelven posibles estos fenómenos.

Como señalaba Miller en "La Conversación de Arcachón", estamos en una época en la que nos damos cuenta que el Otro no existe, que el Otro es una ficción del lazo social. Se percibe entonces la necesidad de la conversación, de verse y discutir para saber qué queremos decirnos. En este sentido puede afirmarse también que las psicosis ordinarias son coherentes con la época del Otro que no existe, a partir del momento en que las normas se diversifican, se aflojan y el significante amo no se encarna en un ideal colectivizante.

La experiencia que recoge este libro es un testimonio muy claro de las condiciones necesarias para la puesta en forma de una conversación entre analistas. J.C. Indart nos advierte de la importancia de "poder soportar un tiempo de comprender, abrirse a lo que no se sabe sin volver a cerrarse en lo conocido" (Pág. 55).

Por el contrario, en las discusiones que se despliegan no se dejan de extraer algunas conclusiones que vienen a interrogar nuevamente lo que parecía ya establecido.

Lo que aquí se propone como mixto entonces, va teniendo implicancias y matices diferentes, abriendo a su vez otras vías de investigación: por ejemplo, la afirmación de J.C.Indart cuando señala que : "puede haber zonas en un sujeto en las que está funcionando una suplencia del tipo Nombre del Padre y otras en la que no".(Pág.73)

Es decir, que se interrogan los límites a la eficacia sintomática del Nombre del Padre, cuestión planteada por ejemplo a partir del caso Juan que presenta Fernando Vitale. Se extraen consecuencias entonces partiendo de la interrogación acerca de ciertos fenómenos que se presentan mezclados, mixtos y que no son fácilmente asignables a una estructura determinada.

Pero desde el inicio queda claramente expuesto que no se trata de una descripción de los síntomas. Se trata de una clínica del síntoma, entendido como la respuesta necesaria a lo real en juego en cada estructura clínica.

En la década del 60 en el marco de la IPA, se creó la entidad llamada borderlaine, constituida a partir de un criterio de exclusión: se definía como tal aquello que no era ni neurosis, ni psicosis ni perversión. En lugar de la referencia al síntoma, se impusieron los tipos de personalidad: obsesivas, esquizoides, paranoides, etc., se centraba la cuestión en las funciones del Yo, lo que permitían pensar una continuidad entre neurosis y psicosis.

La propuesta aquí es muy diferente. La primera cuestión es que un fenómeno no da cuenta de la estructura: El TOC, el SOC, la anorexia, la bulimia, las depresiones, la alternancia o la coexistencia de estos fenómenos deben ordenarse por la función que cumplen en cada caso estudiado.

De este modo, lo que vemos desplegarse a lo largo del libro, es que se trata de interrogar la clínica extrayendo las consecuencias de la última enseñanza de Lacan, disponiendo de una orientación por el síntoma en su función de abrochamiento.

Es una perspectiva pragmática que no hace del delirio la vía única y necesaria para una estabilización. Implica también atender a los diversos modos de desenganche o desconexión del Otro, que no establecen una discontinuidad entre un antes y un después absoluto.

La importancia que en este campo asume la dimensión de la contingencia nos lleva a considerar no solo los encuentros que desencadenan los fenómenos de goce, sino también aquellos que eventualmente permiten alcanzar una solución que haga soportable la relación del sujeto con su cuerpo, punto en el que la relación al sentido estará siempre imbricada.

La diferencia que atañe a los fenómenos de lenguaje, es decir, entre aquellos trastornos que conciernen al significante desencadenado y aquellos trastornos de la significación, nos indican también la importancia de avanzar en una clínica en la que la pragmática se liga al detalle y a la singularidad de una posición subjetiva.

Como indica J.C. Indart: "Cuando decimos mixto no es para proponer diagnósticos, sino para sostener unas ganas de ocuparnos de los detalles" (Pag.178)

Esto nos conduce a volver a interrogar los conceptos que parecen asegurados por el uso. Como lo afirma Fernando Vitale( Pág.90) "Investigar, indagar la función del Nombre del Padre como síntoma nos lleva a pensar las neurosis a partir de las psicosis".

Efectivamente, puede decirse que en la primera parte de la enseñanza de Lacan el síntoma es abordado por la incidencia de lo simbólico sobre lo imaginario. Lo simbólico está ligado a la noción de Otro, y en este contexto el Padre es un significante excepcional es el significante del Otro, en cuanto lugar de la ley es decir que no solo el Otro existe, sino que contiene su propia garantía.

En esta época, la neurosis es la estructura clínica tomada como modelo y la metáfora paterna constituye la referencia fundamental. En su escrito "De una Cuestión preliminar a todo tratamiento posible de una psicosis" asistimos a cómo la psicosis es explicada a partir de la neurosis. Es decir, de un accidente en la metáfora paterna, que Lacan va a llamar forclusión del Nombre del Padre.

En lo que ha pasado a llamarse su última enseñanza en cambio, se toma como modelo y se generaliza el síntoma psicótico, en la medida que se quiere demostrar la incidencia de lo simbólico en lo real.

Se puede entonces constatar un movimiento que sigue una lógica rigurosa: aquellos conceptos que Lacan estudia y elabora en sus primeros seminarios en relación a la clínica de las psicosis se retoman en su última enseñanza adquiriendo su lugar propio en las otras estructuras clínicas. Se generalizan los alcances de la forclusión, el delirio, las suplencias y el síntoma. Se llega a un punto desde donde podemos decir que el psicoanálisis mismo es pensado a partir de las psicosis.

Es esta perspectiva la que propone J.A. Miller en " La conversación de Arcachón" cuando dice que así como se generaliza la forclusión es preciso generalizar el Nombre del Padre. El Punto de basta generaliza el Nombre del Padre, es un aparato de abrochamiento. Es instaurar la equivalencia "síntoma – Nombre del Padre". El Nombre del Padre será un caso restringido del síntoma. El abrochamiento Nombre del Padre aparece como un caso particular de una función más amplia. En este sentido puede hablarse de la neurosis como un subconjunto de las psicosis. Va en la lógica de la afirmación de Lacan : "Todo el mundo delira".

A mi entender cada uno de los casos presentados es leído desde esta perspectiva. Así el caso, Lucas, presentado por Mariano Peiró nos trae a un joven de 14 años, en el que la función de abrochamiento desfallece bajo el miedo de "dejar de ser como soy", el encuentro con el otro sexo lo confronta con un vacío, donde el miedo a perder la inteligencia es correlativo a una ideación obsesiva que no entra en cadenas asociativas.

El caso Juan, presentado por Fernando Vitale nos ubica en cambio ante alguien que siente que no tiene personalidad. La falta de conflicto, la captura imaginaria con el semejante, las adicciones a las drogas, la emergencia de una llamarada delirante de contenido persecutorio, presentan un cuadro difícil para orientarse. La emergencia de recuerdos infantiles comienzan a dar un marco a lo que parecía un desierto subjetivo. Sin embargo, estos recuerdos y una tenue trama edípica de ninguna manera aclara la cuestión diagnóstica. Se plantea en todo caso la importancia y la función de las intervenciones del analista para llegar a precisar la función de estos fenómenos mixtos.

La cuestión como lo refiere Luis Tudanca de saber "Cuándo, cómo y hasta donde meterse",( Pág. 187) es un problema crucial, ya que se juega aquí el riesgo de hacer caer aquello que viene funcionando como un recurso y que puede dejar al sujeto desarmado. La cuestión de la transferencia adquiere entonces un lugar fundamental en estas discusiones.

Por ejemplo, a propósito del caso Carla, presentado por Tudanca, en el que parece no faltar ninguno de los excesos a los que nos referíamos al inicio, toma toda su relevancia la función que cumple la práctica del "atracón". La cuestión diagnóstica es puesta entonces en discusión allí donde parecen no alcanzar los elementos que permitan concluir en una histeria. Pero como lo señala Eduardo Benito, tampoco puede ser entendido desde una clínica del discurso universitario, situada en aquello que Lacan denominó "ser nombrado para" y que constituyó el eje de la investigación que los autores realizaron el año precedente. Sin embargo, la duda respecto del diagnóstico no impide que el análisis cumpla una función que le permite a esta paciente obtener un beneficio terapéutico, constituir una pareja y despedirse del tratamiento.

El otro caso presentado por Luis Tudanca nos enseña en cambio cómo un mismo fenómeno, el atracón, cumple una función muy distinta y al igual que los tics y las obsesiones no encuentran su lugar en la neurosis, con la particularidad de dejar en evidencia el límite en la eficacia de las interpretaciones.

Cecilia Gasbarro nos trae un caso en el que hay un desencadenamiento bien ubicado. Al terminar la secundaria dice la paciente : "cerré las persianas y me quedé adentro". Los recuerdos infantiles, la novela familiar, los sueños, el inicio de una relación amorosa, parecen indicar la puesta en forma de una problemática neurótica, sin embargo la persistencia de una certidumbre de la pérdida y la intensidad de lo que llama un "capricho furioso" culmina con la interrupción del tratamiento, dejando abierta la pregunta por su diagnóstico de psicosis.

La serie concluye con el caso presentado por Eduardo Benito, el joven Pedro que no puede "gobernar su erección" cuando está con una mujer. Es decir, que es completamente normal, su problema en todo caso es que no cuenta con el recurso que le permita soportar esa condición irreductible. Sus rituales no lo preservan tampoco de la caída en un caos que define como entrar en una nube. Un recurso interesante se despliega, la escritura a partir de la imposición de pensamientos automáticos. Un "saber hacer" con el fenómeno del automatismo mental. Lo notable es que atribuye al efecto de apaciguamiento que le ha brindado el análisis la pérdida de ese recurso en el que extraña la singular relación con el goce de lalengua que con él había obtenido.

Las reflexiones acerca de los casos van desplegando temas que hacen a la práctica misma del psicoanálisis, a la dirección de la cura, a la función de la interpretación y al lugar del analista en cada análisis, sin intentar imponerle al sujeto un ideal de tratamiento, permitiendo que haga de la relación con el analista un uso que le resulte adecuado a sus condiciones subjetivas.

El analista no se presenta como garante de la verdad, no es el representante del sentido común, ni el director de conciencias y normas a seguir. Está más bien del lado de lo que no tiene representación en los discursos establecidos. Sin embargo, valiéndose del uso de los semblantes, ocupa un lugar y propicia un trabajo que apunta a un arreglo propio a cada sujeto, que llegue a anudar algo de su goce solitario volviéndolo soportable.

Se trata de que el analista encuentre el modo de hacerse destinatario de estas nuevas demandas, que tal como lo afirma Juan Carlos Indart: "…verifican desde el vamos las presencia de síntomas que como acontecimientos del cuerpo, y en su contingencia, articulan ciertos límites ajenos a la eficacia del discurso común". (Pág. 8)